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失敗を科学する…ヒューマン・エラーの真実

 今朝、新幹線の改札に、キップの代わりに東京メトロのパスネットカードを入れてしまい後ろから来た美人に笑われてしまった。ボーっとしていたわけではない。相変わらず歩きながら夢中で本を読んでいたからだ。それもたまたま、私たちがよくやるこうした失敗に関する本を…。
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 「機長が語るヒューマン・エラーの真実」(杉江弘著、ソフトバンク新書)は、現役のB747機長として首相フライトなどの経験も持つ著者による「失敗学」の研究書だ。中に、エラーの分類という項目があって、私たちが何かうまく行かない、失敗している、というときにどう対処すべきかという点で参考になったので紹介する。
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  射撃におけるエラーというわかりやすい例で見ると

①ランダム(無作為)エラー
②システマティック(系統的)エラー
③スポラディック(突発的)エラー

 ①は単に技量不足から来るエラーで特定のパターンや傾向はない失敗。知識や技量の不足を教育・訓練で補うことで改善できるエラー。
 ②は特定のクセ(射撃の場合は銃の照準の狂いなど)による失敗。特定のパターンや傾向を持つ失敗。まず、その原因になるものが何かを追及し仕組みや手順を変えたりすることで防ぐことが出来るエラー。
 ③は脳の特性による予測不可能な失敗で、防止することは困難。むしろ、人間にはこうしたことが起こり得るという前提で事に当たらなければならないというエラーだ。
 なるほどなるほど、よくわかる。特に②の失敗がクセのように繰り返されることが多いのではないだろうか。いつもお腹の空いているときに買い物に行くせいで、つい食べきれないくらい色々なものやビールまで買ってしまうとか、家に帰ると小学生のときからの習性で必ず冷蔵庫を開けてしまうので、ついついビールを飲んでしまうとか、美しいキャビンアテンダントに勧められると、ついつい機内のバカ高いビールをデレデレと飲んでしまうとか…うーむ、ちょっと違うか…まあとにかく、そんなときは、仕組みや手順について再考すべきだと改めて考えさせられた。
 とりあえずこれからは、新幹線キップとパスネットカードは一緒にポケットに入れない、買い物には食事をしてから行く、冷蔵庫にビールを入れておかない、一切の小銭や財布を手荷物で預けて飛行機に乗る、とかいろいろ考えよおっと
by masami_ws | 2006-05-16 22:50 | ここはチェンジアップ

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